Intakeformulier

Gelieve dit formulier naar waarheid in te vullen.

De gegevens worden bewaard in een digitaal cliëntendossier. Alle gegevens in dit dossier worden uiterst vertrouwelijk behandeld en worden nooit met anderen gedeeld. Mocht dit toch nodig zijn (bijvoorbeeld voor overleg met je huisarts of andere behandelaar) dan wordt dit alleen gedaan met uw toestemming.

Zou u vooraf de informatie van de AVG stappenplan door willen nemen? Klik hier om het stappenplan door te nemen.

Gelieve de behandelovereenkomst en toestemmingsformulier (bij kinderen tot 18 jaar) in te vullen en te ondertekenen.

Dit intakeformulier uiterlijk 24 uur vooraf aan de afspraak invullen en versturen.

Het AVG-formulier, behandelingsovereenkomst en toestemmingsformulier kunt u digitaal toesturen of meenemen tijdens de 1e afspraak. Zonder toestemming kan geen behandeling plaatsvinden!

Gelieve prettig, dragende en gemakkelijke kleding te dragen! In verband met behandelingen en gebruik van oliën. In de praktijk dragen we sloffen of sokken. Indien gewenst, liggen er in de hal sloffen/sokken die u mag gebruiken.

Anamneseformulier

1. Wat is de belangrijkste hulpvraag / klacht? *

2. Heeft u nu nog andere klachten? *

3. Heeft u al eerdere ziekten en / of klachten gehad? *

4. Bent u ooit geopereerd? *

5. Gebruikt u medicijnen / supplementen / andere middelen? *

6. Zijn er erfelijke of chronische ziekten in uw familie? *

7. Bent u ergens allergisch voor? *

8. (Aanmelding kind) Hoe is de zwangerschap en bevalling verlopen?

9. Hoe is de gezinssamenstelling van het gezin van herkomst?

10. Benoem informatie en evt. problemen in uw leefsituatie op het vlak van:

11. Heeft u wel eens last gehad van (kruis aan wat van toepassing is):

12. Vragen omtrent uw leefpatroon *

13. Zijn er zeer bepalende of heftige situaties geweest die uw leven erg beïnvloed hebben? Benoem deze vanaf uw geboorte tot aan het heden.

14. Zijn er nog dingen die van belang kunnen zijn, die niet in de vragen voorkomen?

Direct een intake doen?


Ziektebeelden voor de maand

Augustus

  • Burn-out
  • Verkoudheid
  • Griep
  • Ontstekingen
  • Gewrichtspijn 
  • Vakantiedip 
  • Vermoeidheid

KvK nummer: 17275214
BTW-ID: NL165434508B01
Vergoedingen verzekeraar: 
24505: kindercoaching
24513: Lichaamsgerichte psychotherapie

Contact

Praktijk Imala
Anne-Marie Koppens

Keizersdijk 8a
(Rode benzinepomp bij voordeur)
5721WG Asten

Telefoon: 06 - 51032104
Bereikbaar van 8.30 tot 20.00 uur.

E-mail:

Openingstijden
Maandag alleen telefonisch bereikbaar
Dinsdag van 8:30 tot 22:00 uur
Woensdag 8:30 tot 22:00 uur
Donderdag gesloten
Vrijdag van 8:30 tot 18:00 uur
zaterdag van 9:00 tot 13:00 uur                    


© Praktijk Imala | Website: Van Dongen Design
Door gebruik te maken van deze website ga je akkoord met ons cookiebeleid.